Wniosek o wydanie EKUZ można składać: osobiście, poprzez osobę upoważnioną, przesyłając pocztą lub faksem.. Można upoważnić inną osobę do złożenia, odbioru i podpisania wniosku.Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ dla osoby trzeciej ……………………….. Poniżej zaznaczamy jedną z zagadkowych opcji odebrania karty:Pamiętaj!. Wniosek do dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Lub do prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania .Karta jest wydawana bezpłatnie przez NFZ.. Aby ją otrzymać wystarczy złożyć wypełniony wniosek.. EKUZ może zostać wydana wyłącznie oso­bom zgłoszonym do ubezpieczenia zdrowotnego, w tym osobom które.Legitymującą/ego się: (PESEL, rodzaj i nr dokumentu tożsamości).. Nieprawidłowo skonstruowane upoważnienie może przekazać zbyt dużo uprawnień lub wręcz skrępować upoważnianego.. Upoważnienie.. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego Wniosek EKUZJa, niżej podpisany/a/ upoważniam Pana/ią/.. Brak zgłoszenia skutkujeMożna też upoważnić kogoś zarówno do odbioru karty, jaki i wypełnienia i podpisania za nas wniosku o jej wydanie (Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o EKUZ przez osobę trzecią).. Gdy chcemy upoważnić daną osobę oraz wydać jej pozwolenie do działania w naszym imieniu w określonym obszarze, jak również do wykonywania w nim jasno określonych czynności, konieczne będzie spisanie odpowiedniego upoważnienia w formie pisemnej.Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z wykonywaniem pracy Wniosek o certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciejWzór upoważnienia do złożenia wniosku o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego przez osobę trzecią..

Wzór upoważnienia dostępny jest tutaj.

EKUZ wydawana jest wyłącznie osobom, które zostały zgłoszone do ubezpieczenia w NFZ.. Nigdy nie zapominajmy, że upoważniając kogoś bierzmy na siebie część odpowiedzialności za jego postępowanie!do reprezentowania podmiotu prowadz ącego aptek ę / punkt apteczny (podpisywania zbiorczych zestawie ń refundacyjnych po stronie wła ściciela / podpisywania aneksów do umowy po stronie wła ściciela 1) w trakcie trwania umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spo żywczychPrzed przesłaniem wniosku do oddziału wojewódzkiego NFZ, pamiętaj, aby go podpisać!. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu tymczasowo.. do złożenia wniosku o wydanie elektronicznej KUZ * do odbioru elektronicznej KUZ * Dane osoby upoważniającej:Upoważnienie powinno być wydane w celu złożenia wniosku oraz odbioru karty.. Upoważnienie jest wymagane również od pracodawców którzy występują z wnioskiem dla swoich pracowników.. Oto one: kartę można odebrać osobiście w NFZ, możesz upoważnić wybraną osobę do odbioru karty, ale musisz wysłać wcześniej wniosek, na poczcie, jeśli wcześniej zaznaczysz taką opcję..

Napisz upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świadczeń zdrowotnych w czasie pobytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA.Korzystając z EKUZ za granicą pamiętaj, że podlegasz obowiązkom i korzystasz z praw wynikających z ustawodawstwa państwa członkowskiego UE/EFTA na tych .. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o EKUZ przez osobę trzeciąPełnomocnictwa - Wzory dokumentów, pism, umów - dokumenty.nf.pl.. Niezbędna jest szczegółowa informacja do czego upoważniana osoba zostaje uprawniona.. imieniu wniosku o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ oraz do odbioru dokumentu.Title: Microsoft Word - EKUZ_wzor_upowaznienia_dla_osob_trzecich.doc Author: ddabrowski Created Date: 4/30/2010 2:44:37 PMWzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru (27.03.2019).. Pobierz darmowy wzór w dwóch formatach PDF i DOCX!Adam Kowalski ul. Nowa 5 09-345 Nowe nr dowodu os. ACU 643466.. EKUZ: Wniosek o wydanie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) w związku z czasowym pobytem w innym niż Polska państwie członkowskim .Upoważnienie powinno być wydane w celu złożenia wniosku oraz odbioru karty..

Wzory zleceń i upoważnienia dotyczące zaopatrzenia.

do odbioru decyzji administracyjnej o wpisie .Jest kilka możliwości odebrania gotowej karty EKUZ.. Sekcja Obsługi Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i Formularzy Serii E-100 Narodowy Fundusz.Chałubińskiego 8 00-613 WarszawaUpoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej Imię i nazwisko pacjenta:.. Karta EKUZ na podstawie złożonego wniosku może być odebrana osobiście lub przez osobę upoważnioną lub przesłana na adres wskazany we wniosku.Wzór upoważnienia.. W przypadku uzupełnienia braków formalnych na zleceniu na zaopatrzenie w wyroby medyczne wyrażam zgodę do przekazania osobie upoważnionej informacji koniecznej, umożliwiającej zatwierdzenie zlecenia do realizacji.Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) potwierdza prawo do korzystania na koszt NFZ z niezbędnych świad­czeń zdrowotnych w czasie tymczasowego po­bytu na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA.. Kartę należy mieć przy sobie, realizując zaopatrzenie w sklepie lub w aptece.Miejscowość, data ………………………….Nr dokumentu tożsamościMusisz odebrać zaświadczenie z urzędu, ale nie będziesz wtedy obecny.. legitymującego/ą/ się dowodem osobistym: seria.. Upoważnienie jest wymagane również od pracodawców którzy występują z wnioskiem dla swoich pracowników..

Osoba upoważniona może podpisać wniosek "z upoważnienia".

Czym jest upoważnienie?. W przypadku przesłania niepodpisanego wniosku, EKUZ można odebrać jedynie w oddziale wojewódzkim NFZ.. Miejscowość, data ………………………… Imię .Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej (wersja .pdf) 17.03.2015 Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie elektronicznej KUZ / do odbioru elektronicznej KUZ dla osoby trzeciej (wersja .docx)Kartę potwierdzenia uprawnienia na zaopatrzenie w wyroby przysługujące comiesięcznie wystawia oddział wojewódzki Narodowego Fundusz Zdrowia na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy; Karta jest wystawiana podczas potwierdzania zlecenia.. Warto wiedzieć, że karta EKUZ jest wydawana na czas ograniczony.EKUZ.. Ja, niżej podpisany upoważniam mojego brata Aleksandra Kowalskiego, zamieszkałego w Nowych przy ulicy Dobrej 8, legitymującego się dowodem osobistym nr ACU 567854, do odbioru zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON.NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia, Wielkopolski Oddział Wojewódzki w Poznaniu..